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Les épidémies dans l’Histoire : entretien avec Patrick Zylberman, historien

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1. Quelles sont les origines des épidémies ? Sont-elles encore d’actualité ?

Les activités humaines sont l’une des causes principales de la dissémination des germes. L’histoire des infections (paludisme, peste, variole, fièvre jaune, tuberculose) en apporte la démonstration. C’est le cas de l’élevage par exemple. Il s’agit là d’une activité essentielle à la survie de l’homme, mais c’est aussi le lieu où peut se produire la transformation de virus qui deviennent transmissibles de l’animal à l’homme, puis de l’homme à l’homme.

La grippe pandémique est un bon exemple. Ici intervient le système d’élevage intégré porc-canard, typique de la petite exploitation asiatique. La recombinaison virale susceptible d’infecter l’être humain s’effectue en passant des oiseaux sauvages aux oiseaux domestiques, des oiseaux domestiques au porc et du porc à l’homme , voire directement de l’oiseau à l’homme. Citons encore l’encéphalite spongiforme bovine (ESB), la "maladie de la vache folle". L’ESB n’est rien d’autre que la transmission aux bovins de la tremblante du mouton, inoffensive pour l’homme, par le biais des farines animales. Malheureusement, au cours de ce cheminement, la maladie est devenue dangereuse pour l’espèce humaine.

L’homme "fabrique" de la circulation microbienne sans le savoir. "J’en conclu que la circulation microbienne, souvent encouragée par l’homme, est le principal facteur de l’émergence des virus", écrit Stephen Morse, le créateur de l’expression "virus émergent". "[Mais] parce que l’homme est souvent complice de cette émergence, l’anticiper et la juguler est moins difficile qu’on ne l’a cru jusqu’ici".

Et en effet, anticiper est une nécessité, lorsque l’on voit les dégâts causés par une épidémie. L’épidémie de grippe dite "espagnole" (H1N1), la première pandémie grippale du XXe siècle, a fait le tour de la planète entre mai-juin 1918 et avril 1919. Elle est responsable d’environ 50 millions de morts, cinq fois plus que les combats de la première guerre mondiale. On compte plus de 600 000 décès aux Etats-Unis dus à la grippe espagnole, environ 260 000 en France lors de la grande vague létale de l’automne 1918, près de 220 000 en Grande-Bretagne, un nombre équivalent en Prusse. Soit une mortalité moyenne (en Europe) de près de 4%.

Au début de ce siècle, le SRAS (syndrome respiratoire aigu sévère), pneumonie atypique apparue fin 2002 en Chine, a été vécu comme une sorte de répétition générale d’une prochaine pandémie de grippe aviaire. La contamination a traversé les frontières l’année suivante pour se propager au Vietnam, à Hong-Kong, Singapour et Taiwan. La rapidité des transports aériens a permis la diffusion du virus au-delà de l’Asie, notamment au Canada, frappé par deux vagues successives. L’épisode a mobilisé toute la communauté mondiale. Il a fait plusieurs milliers de victimes avant de s’éteindre pour ne plus réapparaître à ce jour.

Le port de masques de protection normalisés et le lavage des mains ont montré de manière évidente leur efficacité durant cet épisode.

2. En quoi une pandémie grippale peut-elle être comparable à la grippe de 1918 ? En quoi elle ne le serait pas ? Fort de votre recul d’historien, pouvez-vous dire si nous sommes plus vulnérables aujourd’hui aux risques de pandémie ?

Une pandémie grippale pourrait-elle être aussi mortelle que la grippe de 1918-19 ? Répondre à cette question supposerait résolues certaines questions historiques toujours pendantes. Quel est le microorganisme responsable de la pandémie de 1918 ? D’où venait l’épidémie : de Chine ? Ou des Etats-Unis ? Etait-ce une maladie "nouvelle" en 1918 ? Pourquoi une telle virulence ? Pourquoi la contamination a-t-elle frappé de préférence les jeunes adultes (un phénomène unique en son genre) ? En dehors de l’âge, la grippe "espagnole" est-elle corrélée à des variables de classe, de sexe ou de race ? Plus que la guerre elle-même, les historiens imputent aujourd’hui l’ampleur de la contamination à la croissance formidable des transports par mer et par rail liée bien sûr au conflit mondial.

Sommes-nous aujourd’hui plus vulnérables ? D’un côté, la croissance exponentielle des voyages intercontinentaux, le vieillissement des populations, l’augmentation importante nu nombre de personnes immunodéprimées dans la population mondiale, nos capacités limitées de prévision (où ? quand ? Quelle composition antigénique du virus ? quelle virulence ?) sont sans aucun doute des facteurs aggravants.

D’un autre côté, nous en savons infiniment plus qu’en 1918 sur un virus alors inconnu. Nous pouvons combattre les surinfections bactériennes grâce aux antibiotiques. Nos systèmes de surveillance épidémiologique ont été depuis une dizaine d’années considérablement perfectionnés. Vaccins et antiviraux limiteront dans une certaine mesure le nombre des malades et des hospitalisations.

Et puis aujourd’hui les sociétés et des économies se préparent et s’organisent davantage pour réagir à une pandémie grippale.

Quoiqu’il en soit, la société de 1918 (à peine 2 milliards d’habitants dans le monde) et celle de 2008 (6,5 milliards, bientôt 9 milliards d’êtres humains sur la planète) sont si différentes, leur science et leurs technologies si incommensurables, que les comparer de manière globale n’a pas grand sens.

Les différences, non les ressemblances, sont ici ce qui doit guider nos interrogations.

3. Le progrès technique et médical nous donne un sentiment de puissance, et l’on fait remonter au Moyen Age les épidémies les plus meurtrières. Or, la grippe espagnole a fait plusieurs millions de morts en 1918. Le SIDA continue d’en faire. Comment expliquer ce phénomène d’amnésie collective ?

Le monde s’est empressé d’oublier la grippe "espagnole". Que pesaient les morts de la grippe en face des morts au champ d’honneur ?

Ce n’est pas avant la seconde grande pandémie du XXe siècle, la grippe "asiatique" de 1957, que la grippe "espagnole" est devenue de plein droit un objet d’histoire. De nos jours, la grippe de 1918 apparaît comme le symbole même de l’épidémie moderne. Plus qu’un objet d’histoire, d’ailleurs, la grippe "espagnole" est devenue un point de référence. Elle est ce que Paul Valéry appelait nos "souvenirs imaginaires". Pour évoquer une épidémie sévère, on parle désormais d’une épidémie "comme en 1918".

On trouve à cet égard une illustration éloquente de cette évolution dans la réaction caractéristique de l’administration américaine suite à l’apparition, début 1976, sur une base militaire du New Jersey, d’une poignée de cas de "grippe du porc".

L’épidémie n’eut finalement pas lieu, mais le virus s’est avéré du même type A (H1N1) que le virus de la grippe "espagnole". Dans la presse, la réminiscence historique n’a pas été longue à refaire surface. Dans son mémorandum adressé à la Maison Blanche, le directeur des CDC (Centers for Disease Control and Prevention) évoquait à l’époque la "possibilité d’une pandémie antigéniquement liée à celle de 1918". Le secrétaire à la Santé quant à lui faisait adresser au président Gerald Ford un exemplaire d’Epidemic and Peace, 1918, d’Alfred Crosby - l’un des premiers ouvrages, sinon le premier, à traiter de la grippe "espagnole" sous un angle historique et paru au moment où éclataient les premiers cas. Parallèlement, l’image de la pandémie de 1918 continuait de hanter les discussions au Congrès. Finalement, c’est sans étude scientifique préalable, mais poussé par les souvenirs d’un désastre antérieur que Washington a pris la décision sans précédent de vacciner la population américaine toute entière contre la grippe.

En cas de grippe pandémique aujourd’hui, et pour la première fois, le vaccin serait en mesure de jouer un rôle crucial. En 1957 et 1968, bien que la vaccination contre la grippe saisonnière fût déjà bien établie, des difficultés techniques (surveillance inadéquate, capacités de production limitées, méthodologie des essais cliniques insuffisante, stratégies de réduction des doses d’antigène encore inexplorées) ou juridiques (normes de sécurité) avaient empêché le vaccin de jouer pleinement son rôle.

La plupart de ces obstacles sont aujourd’hui levés. Les problèmes sont désormais de nature politique et économique et tiennent davantage à la réduction du temps de mise sur le marché et à l’équité dans la distribution des doses.

4. Plus d’un siècle après la révolution pasteurienne, l’homme est-il en train de prendre à nouveau conscience de sa vulnérabilité face aux maladies ?

La thérapeutique était longtemps demeurée impuissante face aux maladies infectieuses. Mais à partir des années 1920, les progrès ont été en s’accélérant. Pénicilline, sulfamides, antibiotiques... Jusqu’aux années 1970, on assiste à une véritable avalanche de molécules nouvelles. La découverte des propriétés insecticides du DDT et les avancées de la vaccination (BCG, fièvre jaune, polio, rougeole) ont fait espérer beaucoup des technologies médico-sanitaires. En 1967 est lancée la campagne d’éradication mondiale de la variole. A Washington, cette même année, William H. Stewart, le "Surgeon General" (le directeur de la Santé au niveau fédéral), s’écrie : "le chapitre des maladies infectieuses est clos".

Des signes inquiétants n’ont cependant pas tardé à battre en brèche cet optimisme. La fièvre hémorragique Ébola apparaît au Zaïre en 1976. En 1981-3, surtout, on identifie les premiers cas de Sida, une maladie inconnue jusqu’alors. Dès 1983, on note aussi une montée en flèche des cas de pharmaco-résistances. Le coût de l’autosatisfaction générale apparaît de manière évidente avec l’explosion de la tuberculose "multi-résistante" à New York en 1985-91 et les craintes d’une dissémination de formes résistantes du bacille de Koch en Europe depuis la Russie.

L’augmentation de l’incidence des infections dans le monde et surtout dans les pays les plus pauvres, a renversé les deux postulats de l’optimisme : celui de la stabilité géographique des épidémies et celui de la stabilité biologique des espèces microbiennes. Dès lors, le discours de la lutte contre les maladies infectieuses - la "guerre au microbe" -, hérité de Pasteur et Koch, a été remis en cause.

Cette doctrine avait rendu d’immenses services (hygiène publique, assainissement). Le "retour" des épidémies a néanmoins changé notre vision des choses. Nous comprenons aujourd’hui que les facteurs sociaux et culturels (et non plus seulement biologiques) jouent un rôle considérable. Les pratiques agricoles, la méga-urbanisation, les voyages et les migrations favorisent la multiplication des contacts entre les hommes et les virus, la multiplication des contaminations et la montée en charge des résistances aux anti-microbiens.

En 1995, le directeur des CDC (Centers for Control Disease) d’Atlanta ne pourra que constater : "l’histoire des maladies infectieuses reste à écrire".

5. Les pandémies posent directement la question du rapport à l’autre. Une partie de l’exposition est à cet égard consacrée aux discriminations auxquelles les épidémies ont donné lieu. Ces phénomènes peuvent-ils se répéter aujourd’hui ?

La connaissance du rapport entre racisme et santé est encore à ses débuts. Mais on peut d’ores et déjà constater que le racisme peut trouver dans la médecine et la santé publique certaines notions dont il use à ses propres fins.

Aux XIXe et XXe siècles, lorsque des scientifiques se sont mis au service de l’idéologie de la race. Un racisme "biopolitique", principalement hitlérien, s’est ainsi présenté comme la clé de la santé et de la pureté d’une race soi-disant supérieure (la race aryenne), qu’il importait de protéger moyennant des mesures eugénistes de nature coercitive (interdiction du mariage et stérilisation des déficients physiques et mentaux, des malades, des contagieux, etc.) ou incitative (allocations familiales et aides sociales consenties en fonction de critères "raciaux").

Dans ce contexte, certains successeurs de Koch et de Pasteur ont été prompts à assimiler germes et porteurs de germes au moyen d’une grille héréditariste et raciste. Le racisme anthropologique, par exemple, a donné lieu à la plus importante et la plus révoltante des expérimentations non thérapeutiques sur la syphilis tertiaire, réalisée sur une population d’ouvriers agricoles noirs en Alabama, à partir de 1932. L’expérience s’est poursuivie pendant des années. Elle a consisté à exclure volontairement ces groupes des traitements plus efficaces au fur et à mesure qu’ils apparaissaient dans la thérapeutique. Le scandale a éclaté en 1972. En 1996, au nom de l’Etat américain, Bill Clinton a adressé publiquement ses excuses aux victimes et dédommagé les familles.

L’utilisation des maladies à des fins racistes peut s’exprimer de manière indirecte, par exemple en provoquant chez les victimes la dégradation des conditions de vie, en leur infligeant certains traumatismes physiques, mentaux, sexuels, en les exposant à la consommation de produits dangereux (aliments avariés, drogues licites ou illicites) ou encore en les privant de soins. Le ghetto de Varsovie, hermétiquement clos en novembre 1940, a connu, entre autres, une explosion de typhus qui n’a fait qu’accélérer l’anéantissement de ses habitants.

Elle peut aussi se manifester de manière beaucoup plus directe. Dans ce cas, les virus deviennent des armes de destruction. En Asie, la peste, le typhus, la variole, etc., ont été disséminés par l’occupant japonais en Chine. Des équipes de pseudo-vaccinateurs injectaient en réalité le bacille à la population. Cela s’est passé dans onze villes chinoises, dont certaines n’ont pu être habitées à nouveau que dans les années cinquante. Il s’agit bien là de l’utilisation du phénomène épidémique dans un but d’anéantissement raciste.

Que pareils agissements demeurent aujourd’hui possibles, l’histoire récente des maladies infectieuses le démontre à l’envi. La peur n’est pas seule en cause. Racisme, rejet, discrimination : dans nos sociétés obnubilées par l’appartenance identitaire, une splendide carrière s’offre à toutes les formes de l’exclusion. Aux sceptiques, conseillons seulement les témoignages présentés dans l’exposition "Épidémik" présentée à la Cité des Sciences et de l’Industrie : tous les continents sont concernés.

Les risques de contamination soulèvent partout les mêmes problèmes : antagonisme des libertés publiques et de la sécurité des populations, de la protection des citoyens et de la surveillance des malades, de la protection de l’individu et de la défense de la collectivité... Les réponses sont diverses et presque toujours déroutantes. Ni les idéologies (libérale ou social-démocrate, centralisatrice ou décentralisatrice), ni la couleur politique des gouvernements n’expliquent cette diversité des politiques et des lois en la matière.

Patrick Zylberman (Centre de recherche médecine, sciences, santé et société - CERMES)

Pour en savoir plus, voir l’ouvrage Des épidémies et des hommes (Paris : La Martinière, 2008).

Le livre est l’occasion de revenir sur l’histoire des épidémies, leur développement, leur gestion par les hommes, à travers des textes bénéficiant de la double approche d’Antoine Flahault, épidémiologiste, et de Patrick Zylberman, historien. L’ouvrage est brillamment enrichi d’illustrations puisées dans une histoire ancienne ou plus récente (140 photos et 10 planches de BD, 240 p.).